Libro de Reclamaciones

Conforme a lo establecido en el Código de Protección y Defensa del Consumidor, este establecimiento cuenta con un Libro de Reclamaciones a su disposición. Sírvase registrarlo.

Reclamo

Disconformidad relacionada con los servicios prestados por la clínica: un tratamiento, su resultado o su cobro.

Queja

Malestar o descontento respecto a la atención al público, no relacionado con el servicio en sí: el trato recibido o los tiempos de espera.

Ni el reclamo ni la queja constituyen una denuncia, y no inician un procedimiento administrativo sancionador.

1 Identificación del proveedor

Razón social: —
RUC: —
Establecimiento: —
Código del libro: —
Código RENIPRESS: —
Fecha y hora del reclamo: —

2 Identificación del consumidor o usuario

Escribe aquí los datos de quien recibió la atención. Si es una persona menor de edad, van sus datos, y los del padre, madre o apoderado se piden más abajo.

Tipo de documento *

N° de documento *

Nombres y apellidos o razón social *

Domicilio *

Teléfono *

Correo electrónico * Aquí recibirás la copia de tu hoja y nuestra respuesta.

Edad Edad del usuario o paciente. Opcional.

Sexo Opcional. Formato del D.S. N° 002-2019-SA.

El usuario afectado es menor de edad, o este reclamo lo presenta un tercero (representante, familiar o apoderado).

3 Identificación del servicio contratado

¿Servicio o producto? *

Fecha de la atención Si la recuerdas. No puede ser una fecha futura.

Descripción del servicio o producto *

Monto reclamado (S/) Opcional. Solo si tu reclamo involucra un pago.

4 Detalle de la reclamación

Reclamo Disconformidad con el servicio o producto recibido. Queja Malestar por la atención, no por el servicio en sí.

¿Sobre qué es tu solicitud? *

Detalle de lo ocurrido * 0 / 3000 caracteres

Pedido concreto * 0 / 1000 caracteres

Lugar de los hechos

Personal de salud involucrado

Medios probatorios 0 / 2000 caracteres

Observaciones 0 / 2000 caracteres

5 Notificación y conformidad

Autorizo que la copia de esta hoja y el resultado de mi reclamo se me notifiquen al correo electrónico consignado.

Declaro estar conforme con los términos registrados en esta hoja y que la información brindada es verdadera. * Esta confirmación reemplaza a la firma, conforme al art. 5 del D.S. N° 011-2011-PCM.

Doy mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales —incluidos los datos de salud— con la única finalidad de atender y responder esta solicitud, conforme a la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales. Conoce nuestra Política de Privacidad. *

Importante

La formulación del reclamo no impide acudir a otras vías de solución de controversias, ni es requisito previo para interponer una denuncia ante el INDECOPI.
Los reclamos sobre la atención de salud se responden en un plazo máximo de 30 días hábiles (D.S. N° 002-2019-SA). Si no quedas conforme con el resultado, puedes acudir a SUSALUD (línea gratuita 113, opción 3).
Los reclamos sobre otros aspectos de consumo se responden en un plazo máximo de 15 días hábiles improrrogables (art. 24.1 de la Ley N° 29571, modificado por la Ley N° 31435).
La clínica conserva esta hoja por un mínimo de 2 años desde su registro (art. 12 del D.S. N° 011-2011-PCM).

Los campos marcados con * son obligatorios.

Libro de Reclamaciones

Datos de quien presenta el reclamo

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